關(guān)于促進(jìn)鄭州市普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見(jiàn)

關(guān)于促進(jìn)鄭州市普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見(jiàn)

各開(kāi)發(fā)區(qū)、各區(qū)縣（市）醫(yī)療保障、民政、財(cái)政、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)生健康、金融等部門(mén)，各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步完善我市多層次醫(yī)療保障體系，加快推進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助有效銜接，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，提高醫(yī)療保障水平，滿足多元化醫(yī)療保障需求，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))、《中共鄭州市委 鄭州市人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》(鄭發(fā)〔2022〕8號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就促進(jìn)我市普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展提出以下意見(jiàn)：

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心的發(fā)展理念，深入貫徹市委、市政府深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，支持和引導(dǎo)保險(xiǎn)公司創(chuàng)新開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)療保障制度相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，豐富和完善保險(xiǎn)產(chǎn)品體系，充分發(fā)揮普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在保障民生方面的作用，推動(dòng)我市多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，進(jìn)一步減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

二、基本原則

鄭州市普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指政府引導(dǎo)支持，與基本醫(yī)保相銜接，群眾自愿參保，保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，實(shí)行市場(chǎng)化運(yùn)作的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“惠民?！?。鄭州惠民保遵循以下基本原則。

（一）政府指導(dǎo)，專(zhuān)業(yè)運(yùn)作。強(qiáng)化政府部門(mén)在鄭州惠民保推進(jìn)過(guò)程中的指導(dǎo)作用，在制度建設(shè)、政策規(guī)劃、宣傳推動(dòng)、保費(fèi)征收和監(jiān)督管理等方面發(fā)揮好政府作用。發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，實(shí)行專(zhuān)業(yè)化運(yùn)作，鄭州惠民保由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦。

（二）全員覆蓋，普惠保障。鄭州惠民保對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員實(shí)行全員覆蓋，群眾參保不受年齡、職業(yè)、病史等條件限制，實(shí)行普惠保障。鄭州惠民保突出制度的公益性，籌集的保費(fèi)除用于必要的運(yùn)營(yíng)成本之外，其余保費(fèi)全部用于投保人員的待遇保障，**限度惠及投保群眾。

（三）明確定位，相互銜接。堅(jiān)持商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是多層次醫(yī)療保障體系重要組成部分的定位，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接，對(duì)重特大疾病賠付給予傾斜，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)梯次減負(fù)功能，著力化解因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)。

（四）科學(xué)設(shè)計(jì)，穩(wěn)健發(fā)展。加強(qiáng)保險(xiǎn)精算，建立與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與參保人員醫(yī)療保障需求相協(xié)調(diào)的籌資與待遇確定機(jī)制。建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制、長(zhǎng)效監(jiān)督機(jī)制，提高運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量，確保鄭州惠民保長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。

三、主要政策

（一）投保范圍

本市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（包括參加鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“新市民”人群）均可自愿參加鄭州惠民保，不設(shè)置年齡、健康狀況、既往病史、疾病風(fēng)險(xiǎn)、職業(yè)類(lèi)型等前置條件。省直及行業(yè)醫(yī)保參保人員可按照屬地管理原則參加鄭州惠民保。

（二）統(tǒng)籌層次

鄭州惠民保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌管理，統(tǒng)一全市籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、經(jīng)辦管理、服務(wù)保障。

（三）籌資機(jī)制

1.保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。按照以收定支、收支平衡、普惠保障的原則，承辦機(jī)構(gòu)根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平、參保人員保障需求和保障范圍等因素，科學(xué)確定保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。承辦機(jī)構(gòu)精算后提出鄭州惠民保保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方案，經(jīng)市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)審核后確定。

2.保費(fèi)繳納。鄭州惠民保每年集中繳費(fèi)，投保人員可通過(guò)線上和線下渠道繳費(fèi)。相關(guān)部門(mén)要積極支持承辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展線上、線下投保服務(wù)，拓展繳費(fèi)渠道，優(yōu)化服務(wù)舉措，為人民群眾投保繳費(fèi)提供便捷選擇。鼓勵(lì)有條件的用人單位、村集體根據(jù)實(shí)際情況，資助困難人群和醫(yī)療救助對(duì)象，或?yàn)樘厥饫щy人員代繳鄭州惠民保保費(fèi)。

（四）保障范圍

鄭州惠民保保障范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)（職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助）、醫(yī)療救助有效銜接、功能互補(bǔ)，主要對(duì)合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用、合理自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用和目錄外特藥費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。

1.合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用。指?jìng)€(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費(fèi)用，包括住院費(fèi)用、門(mén)診規(guī)定病種費(fèi)用、重特大疾病門(mén)診病種費(fèi)用和重特大疾病門(mén)診特定藥品費(fèi)用中符合醫(yī)保支付政策，在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)（職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助）、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付后由個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；乙類(lèi)藥品、支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材應(yīng)由個(gè)人先負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；符合醫(yī)保目錄規(guī)定，在基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)封頂線以上、起付線以下由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

2.合理自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用。指?jìng)€(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保目錄范圍外的費(fèi)用，包括參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治，醫(yī)保目錄內(nèi)不予支付的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材費(fèi)用。合理自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用可實(shí)行清單管理，合理自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用清單由鄭州惠民保承辦機(jī)構(gòu)研究確定，報(bào)市醫(yī)療保障局備案，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

3.目錄外特藥費(fèi)用。將基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄外療效明顯、價(jià)格適宜、適用范圍明確的特藥費(fèi)用，納入鄭州惠民保保障范圍。特藥目錄由鄭州惠民保承辦機(jī)構(gòu)研究確定，報(bào)市醫(yī)療保障局備案，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（五）待遇標(biāo)準(zhǔn)

鄭州惠民保待遇設(shè)定要體現(xiàn)保大病、保重病原則，有效解決因病致貧、因病返貧難題。承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)鄭州惠民保定位和成本精算，合理設(shè)定起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、封頂線。

四、主要工作

(一)遴選平臺(tái)公司和保險(xiǎn)公司。鄭州市醫(yī)保局聯(lián)合有關(guān)部門(mén)制定第三方服務(wù)平臺(tái)遴選辦法，擇優(yōu)遴選具備全國(guó)范圍保險(xiǎn)業(yè)務(wù)及互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開(kāi)展資質(zhì)、且有承辦經(jīng)驗(yàn)的第三方服務(wù)平臺(tái)，做好鄭州惠民保項(xiàng)目平臺(tái)服務(wù)。鄭州市醫(yī)保局聯(lián)合有關(guān)部門(mén)制定保險(xiǎn)公司評(píng)選辦法，從核心償付能力、風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)級(jí)、經(jīng)營(yíng)評(píng)價(jià)結(jié)果、同類(lèi)項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)等方面進(jìn)行綜合評(píng)分，選擇資質(zhì)優(yōu)良的商業(yè)保險(xiǎn)公司組建商保聯(lián)盟,共同承擔(dān)鄭州惠民保項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)。

(二)制定產(chǎn)品方案。第三方服務(wù)平臺(tái)和商保聯(lián)盟對(duì)鄭州市醫(yī)保政策、待遇水平、醫(yī)療需求、既往醫(yī)療費(fèi)用分布、高發(fā)重疾等情況進(jìn)行調(diào)查分析，組織相關(guān)力量制定惠民保產(chǎn)品方案。按照保本微利原則，限定利潤(rùn)，結(jié)余流轉(zhuǎn)，方案應(yīng)立足當(dāng)前現(xiàn)狀并著眼未來(lái)5年發(fā)展，兼顧多方利益。既能夠彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)不足、減輕民眾重大疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，又能夠保證項(xiàng)目穩(wěn)定、可持續(xù)運(yùn)行。產(chǎn)品方案經(jīng)過(guò)專(zhuān)家評(píng)估，報(bào)市醫(yī)療保障局商銀保監(jiān)部門(mén)同意后，及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)發(fā)布。

(三)制定服務(wù)規(guī)程。統(tǒng)一服務(wù)平臺(tái)按照統(tǒng)一政策、統(tǒng)一系統(tǒng)平臺(tái)、統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)流程、統(tǒng)一結(jié)算賠付模式的要求,建立投保、理賠、咨詢(xún)、服務(wù)等各項(xiàng)服務(wù)規(guī)程。

(四)建立運(yùn)行機(jī)制。鄭州惠民保項(xiàng)目采用“1（第三方統(tǒng)一服務(wù)平臺(tái)）+N（多家保險(xiǎn)公司組成的商保聯(lián)盟）”商業(yè)化運(yùn)作模式。建立穩(wěn)定、可持續(xù)的工作保障機(jī)制,明確分工,整合多方資源優(yōu)勢(shì),快速形成規(guī)模效應(yīng)。建立協(xié)同配合機(jī)制、保費(fèi)分配機(jī)制、準(zhǔn)入退出機(jī)制、爭(zhēng)議解決機(jī)制、投訴管理機(jī)制、理賠合議機(jī)制等,促進(jìn)商保聯(lián)盟內(nèi)部服務(wù)能力、服務(wù)時(shí)效等方面的統(tǒng)一和提升。

五、政府支持事項(xiàng)

（一）產(chǎn)品研發(fā)支持。市醫(yī)療保障部門(mén)在確保信息安全的前提下,為商保聯(lián)盟和平臺(tái)公司開(kāi)展產(chǎn)品設(shè)計(jì)和校驗(yàn)精算提供必要的數(shù)據(jù)支持,提升鄭州惠民保產(chǎn)品方案的精準(zhǔn)性和合理性。商保聯(lián)盟和平臺(tái)公司應(yīng)當(dāng)確保數(shù)據(jù)僅用于惠民保產(chǎn)品研發(fā)，不做他用。

（二）系統(tǒng)建設(shè)支持。市醫(yī)療保障部門(mén)指導(dǎo)推動(dòng)平臺(tái)公司逐步實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算。系統(tǒng)平臺(tái)需實(shí)現(xiàn)線上快捷投保、線上咨詢(xún)服務(wù)、保全申請(qǐng)、健康服務(wù)申請(qǐng)、理賠申請(qǐng)的全流程操作功能。要組建專(zhuān)業(yè)服務(wù)技術(shù)團(tuán)隊(duì)，為項(xiàng)目提供系統(tǒng)建設(shè)與運(yùn)維服務(wù)，確保系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)的高效穩(wěn)定，并確保投保人信息安全。

(三)政策引導(dǎo)支持。鼓勵(lì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員利用個(gè)人賬戶(hù)余額，為本人及直系親屬購(gòu)買(mǎi)鄭州惠民保。參續(xù)保期間，可通過(guò)向參保人員發(fā)送提示信息，經(jīng)參保人員確認(rèn)同意的，可從其個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余資金中代扣代繳鄭州惠民保保費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將從個(gè)人賬戶(hù)中代扣代繳的鄭州惠民保保費(fèi)撥付給鄭州惠民保承辦機(jī)構(gòu)。

六、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立鄭州惠民保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由市醫(yī)保局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，成員由醫(yī)保、金融、財(cái)政、衛(wèi)健、民政、鄉(xiāng)村振興等部門(mén)及商保聯(lián)盟、平臺(tái)公司共同組成，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和解決工作推進(jìn)中遇到的問(wèn)題。

（二）落實(shí)責(zé)任分工。市醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)組織承辦機(jī)構(gòu)遴選，指導(dǎo)和支持承辦機(jī)構(gòu)合理設(shè)計(jì)定制產(chǎn)品，提出經(jīng)辦服務(wù)要求，提供政策咨詢(xún)，推動(dòng)產(chǎn)品不斷優(yōu)化完善，建立健全承保機(jī)制，會(huì)同金融部門(mén)加強(qiáng)產(chǎn)品運(yùn)行的日常監(jiān)督監(jiān)測(cè)和分析研判；市金融部門(mén)配合銀保監(jiān)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)商保公司的運(yùn)營(yíng)進(jìn)行合法合規(guī)性監(jiān)管，嚴(yán)厲查處違法違規(guī)行為，維護(hù)市場(chǎng)秩序，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益；承辦機(jī)構(gòu)要做好產(chǎn)品方案制定、數(shù)據(jù)測(cè)算、市場(chǎng)推廣宣傳、投保咨詢(xún)、理賠服務(wù)，健全管理機(jī)制，完善系統(tǒng)建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)流程，確保鄭州惠民保平穩(wěn)有序?qū)嵤?；其他相關(guān)部門(mén)按照各自職責(zé)做好相關(guān)工作；各區(qū)縣（市）相關(guān)部門(mén)要做好鄭州惠民保投保繳費(fèi)組織動(dòng)員工作。

（三）強(qiáng)化日常督導(dǎo)。相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)建立健全長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)的日常督導(dǎo)，創(chuàng)新監(jiān)管理念，轉(zhuǎn)變監(jiān)管方式，豐富監(jiān)管手段，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，提升綜合監(jiān)管水平。依托醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺(tái)，對(duì)不合理診療用藥行為進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，打擊欺詐騙保行為，確保項(xiàng)目穩(wěn)健發(fā)展?；菝癖．a(chǎn)品發(fā)生的理賠糾紛，由第三方平臺(tái)和商保公司通過(guò)協(xié)商或者訴訟等途徑解決。

（四）抓好宣傳引導(dǎo)。實(shí)施鄭州惠民保是減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的重要舉措，相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，充分運(yùn)用傳統(tǒng)媒體及各類(lèi)新媒體，廣泛宣傳醫(yī)?；菝裾?，普及商業(yè)健康保險(xiǎn)知識(shí)，增強(qiáng)人民群眾的健康保險(xiǎn)意識(shí)，共同營(yíng)造良好工作氛圍，確保持續(xù)提升參保覆蓋面。

七、其他

本指導(dǎo)意見(jiàn)自發(fā)布之日起實(shí)施。

鄭州市醫(yī)療保障局     鄭州市民政局          鄭州市財(cái)政局

鄭州市鄉(xiāng)村振興局   鄭州市衛(wèi)生健康委員會(huì)    鄭州市金融工作局